2017 - 2018

Captación de datos clínicos de El Médico en tu Casa

Replicabilidad Alta
Estatus Finalizado
Actualizaciones del experimento
Provocación

Uno de los proyectos emblemáticos de la administración 2012-2018 en el gobierno de la CDMX ha sido El Médico en tu Casa, programa que atiende de forma gratuita a personas en zonas que no tienen la posibilidad de asistir a un centro médico. Entre los pacientes atendidos en este programa existen algunos que padecen problemas de obesidad y diabetes, dos de los principales padecimientos de salud en la ciudad y uno de los temas de investigación del Centro de Ciencias de la Complejidad (C3) de la UNAM.

¿Se puede complementar política pública existente con nuevas posibilidades tecnológicas?, ¿qué pasaría si vinculáramos la captación y gestión de datos clínicos y de contexto social de pacientes con investigaciones académicas enfocadas en prevenir padecimientos que afectan la salud de los habitantes de la Ciudad de México, tales como obesidad y diabetes?, ¿pueden interfases de este tipo volverse en un futuro una importante fuente de datos clínicos para atender de una mejor manera a la población, y proporcionar datos granulares en un contexto territorial, a temas de salud?

Historia

Este experimento es resultado del trabajo intersectorial del Seminario Ciencia de Datos para la Ciudad y el desarrollo tecnológico del ganador del desafío #5 “Trazabilidad de pacientes de obesidad y diabetes” de la convocatoria Código para la Ciudad de México 2017. El jurado seleccionó al equipo Digital Coaster como la propuesta ganadora.

Según datos de la Organización Mundial de la Salud y el Poder del Consumidor, la Ciudad de México tiene una de las mayores tasas de obesidad y diabetes mellitus tipo 2 del país, tanto en niños y adolescentes como en adultos. Ocho de cada diez personas tienen obesidad o sobrepeso, situación que convierte a la CDMX en la ciudad que ocupa el primer lugar en el mundo en casos de obesidad en niños, y la segunda en adultos. Estas cifras convierten a la obesidad y el sobrepeso en epidemia y problema de salud pública para la ciudad. Durante la durante la 2ª Reunión del Consejo para la Prevención y la Atención Integral de la Obesidad y los Trastornos de la Conducta Alimentaria en la CDMX, el entonces secretario de Salud local dijo: “Por primera vez la niñez mexicana puede perder hasta diez años de esperanza de vida”.

La obesidad y el sobrepeso no sólo afectan la salud de las personas, sino también la economía de las ciudades. Según datos de la misma Secretaría, se destinan más de 3 mil millones de pesos –más del 40 por ciento de su presupuesto- a la atención de estos males. De continuar con estos índices, en menos de diez años los servicios de salud serán insuficientes para atender la demanda generada por las enfermedades que se vinculan con la obesidad. De ahí la importancia y urgencia de llevar a cabo medidas preventivas y políticas de regulación en el tema, ya que actualmente la atención médica predominante a pacientes con obesidad y diabetes es paliativa y no preventiva.

Desafío

En México, existe un grupo de académicos del Centro de Ciencias de la Complejidad (C3) de la UNAM que busca proponer una mejor intervención en la prevención en diabetes y obesidad a partir del análisis multifactorial, entendiendo ambas enfermedades desde su complejidad y como resultado de un sinfín de factores. Este enfoque permitirá transitar de un modelo de cuidados paliativos a uno de medidas preventivas.

Para entender la problemática de estas enfermedades a nivel ciudad, los académicos del C3 requieren de datos masivos que abarquen diversas escalas (e.g. perfil clínico, hábitos alimenticios, estilo de vida) y, eventualmente, horizontes de tiempo (e.g. etapas de vida de las personas). Coincidentemente, la Secretaría de Salud local (Sedesa) se encuentra implementando el Sistema de Administración Médica e Información Hospitalaria (SAMIH), que contará con el Expediente Clínico Electrónico (ECE) en las unidades médicas que dependen de esta secretaría. Este sistema captura tanto datos clínicos como administrativos (i.e. centraliza en una sola plataforma la información de los pacientes y también de los enfermeros, trabajadores sociales y médicos). Además, permitirá la trazabilidad de los pacientes (i.e. darles seguimiento médico a lo largo de su vida).

Si los académicos del C3 analizaran los datos que Sedesa recopila, podrían robustecer su investigación. Sin embargo, para diseñar mecanismos de prevención de obesidad y diabetes, los datos de contexto social son cruciales, y el SAMIH no contempla este tipo de información.

Uno de los programas de Sedesa que se podría usar para recopilar datos de contexto social es El Médico en tu Casa, programa pionero en brindar atención médica a domicilio a personas que por su condición de salud no pueden trasladarse a una unidad médica. Las brigadas de salud, las cuales visitan a los pacientes en su domicilio, podrían recabar datos sobre los hábitos y estilo de vida de las personas. No obstante, el sistema de El Médico en tu Casa no está conectado con el SAMIH, lo cual impide la generación del expediente clínico electrónico de estos pacientes.

Existe una oportunidad en articular esfuerzos para beneficiar tanto a las autoridades gubernamentales de salud como a los académicos.

Teoría de cambio

Si generamos un caso de estudio sobre el beneficio de habilitar sinergias de trabajo entre gobierno y academia para mejorar la atención de salud de los habitantes de la Ciudad de México, podríamos incrementar los vínculos de cooperación entre ambos sectores, al encontrar los puntos en donde convergen los intereses de los dos grupos, con el fin de prevenir y tratar diversos padecimientos de manera sostenida.

Si podemos eficientar los procesos de captura de información a través de una herramienta tecnológica, entonces se facilitaría la conexión con otras interfases dentro del sistema de salud de la Ciudad de México. Esto, a la vez, desarrollaría una base de datos sobre los pacientes que podría ser utilizada para investigaciones académicas enfocadas en prevenir padecimientos que afectan la salud y para complementar política pública.

Propuesta

Diseñar la versión mínima viable de un sistema de captación de datos para El Médico en tu Casa que sea interoperable con el SAMIH y permita capturar datos de contexto social, hábitos y estilo de vida (e.g. alimentación) para apoyar la investigación sobre la prevención de obesidad y diabetes. El sistema debe de adaptarse a las necesidades logísticas (e.g. funcionar sin conexión a internet, optimizar el tiempo de trabajo administrativo de las brigadas) y normativas (e.g. formularios aprobados por Sedesa y El Médico en Tu Casa , proteger la privacidad de los pacientes) del programa.

El producto mínimo viable que desarrolló Digital Coaster, y que integra las necesidades y retroalimentación de los aliados del proyecto, consta de una aplicación para tableta y una plataforma. Ambos componentes están directamente relacionas y uno no podría funcionar sin el otro.

Aplicación para tableta

Facilita la captura de datos de las brigadas del programa El Médico en tu Casa. Está conformada por los formularios que utilizan las brigadas básicas y por preguntas de contexto social relevantes para el equipo del C3. Contiene tres secciones:

  • Datos generales.
  • Contexto social. Son preguntas de investigación proporcionadas por el C3.
  • Historia clínica. Son preguntas que conforman la “hoja diaria”, la cual comprende una exploración física del paciente, y un interrogatorio detallado por aparatos y sistemas.

El acceso a los formularios está filtrado por roles, ya que no todos los usuarios deben tener acceso a todos los reactivos. En la versión del producto mínimo viable los formularios contemplan a la brigada básica (i.e. promotor/a de salud, enfermero/a o médico/a) y están divididos de la siguiente manera:

  • Datos generales y de contexto social: promotora o promotor de salud
  • Historia clínica – Exploración física: enfermera o enfermero
  • Historia clínica – Exploración por aparatos y sistemas: médica o médico

Sin embargo, en un futuro, la aplicación se podría escalar e incluir reactivos para otros integrantes especializados de las brigadas (e.g. nutrióloga/o, ortodoncista).

La aplicación se desarrolló para una tableta con las siguientes especificaciones:

  • Marca: Minno
  • Número de modelo: M10GCAM08
  • Versión de Android: 4.4 (KitKat)
  • Espacio total de almacenamiento: 13.09 GB
  • CPU: Rockchip RK3188 Quad Core 1.6 GHz
  • Memoria: 16GB en disco, 2GB en RAM
  • Tamaño de pantalla: 11.4 pulgadas
  • Peso: 555 gramos

Se eligió este modelo de tableta, pues Sedesa ya cuenta con estos dispositivos en su inventario.

Plataforma

El funcionamiento básico de la plataforma (o back-end) es sincronizar toda la información de la tableta (e.g. preguntas, respuestas, pacientes). Esta plataforma será el puente de conexión entre la información capturada en las tabletas y el SAMIH. A continuación se mencionan sus características principales:

  • Permite la administración de preguntas y respuestas de los formularios de la aplicación. La versatilidad de añadir o restar preguntas habilita la escalabilidad del proyecto.
  • Las preguntas están categorizadas en: datos generales, contexto social, exploración física, e interrogatorio por aparatos y sistemas.
  • Hay preguntas abiertas y de opción múltiple.
  • La sincronización de preguntas y respuestas permite generar un acervo de información basto por paciente, lo que marca el camino hacia la creación de un expediente clínico único completo.

La ruta crítica del experimento es la siguiente:

i) Definición de hipótesis y problematización:

  • Como resultado de cuatro sesiones de trabajo entre los aliados de este experimento, se decidió diseñar un sistema de datos interoperable con el SAMIH que permita la trazabilidad clínica y de contexto social de pacientes del programa El Médico en tu Casa.
  • El sistema se construirá para las tabletas con las que ya cuenta el programa El Médico en tu Casa.

ii) Desarrollo de prototipo de solución:

  • Diseño y desarrollo de la aplicación para recabar datos.
  • Implementación de la aplicación con una brigada de El Médico en tu Casa para evaluar su desempeño.

iii) Prueba de usabilidad:

  • Lugar: Centro de Salud Beatriz Velasco de Alemán (auditorio)
  • Participantes: 1 doctora, 1 enfermera, y 1 promotora de salud.
  • El objetivo de la prueba es:
    — Evaluar la usabilidad, legibilidad y claridad de la aplicación, tanto a nivel diseño de información como diseño de interacción.
  • Metodología:
    — A través de una dinámica de juego de roles en el auditorio del Centro de Salud en la que el equipo de Digital Coaster y del Laboratorio para la Ciudad actuaron como los pacientes, los brigadistas aplicaron los cuestionarios utilizando la aplicación de la tableta.
    — Posteriormente, se entrevistó a los brigadistas para obtener su retroalimentación sobre la usabilidad de la tableta.

iv) Análisis de resultados de la prueba de usabilidad e iteración del diseño:

  • Análisis de la retroalimentación obtenido de parte de la muestra de brigadistas.
  • Ajustes al diseño de la aplicación para probar una versión mejorada en la prueba piloto en campo.

v) Prueba piloto:

  • Duración: 9 días. Cinco días dando seguimiento a la brigada sin tableta, para entender su proceso de trabajo y recoger datos de control. 4 días monitoreando el uso de la tableta para localizar áreas de mejoras en la adopción de la aplicación por parte de la brigada. Se utilizó una tableta para toda la brigada.
  • Lugar: Centro de Salud Nayaritas y hogares de pacientes de ese Centro.
  • Brigada: Doctora, enfermera, médico pasante y promotora de salud.
  • El objetivo de la prueba piloto es:
    — Evaluar la usabilidad de la aplicación en campo (i.e. en casa de los pacientes durante las visitas.
    — Explorar percepción de los brigadistas sobre su utilidad como herramienta de trabajo.
    — Explorar las percepciones individuales y colectivas (como brigada) sobre el uso de la aplicación.
    — Medir el tiempo de llenado de información del pacientes antes y después de la aplicación.
  • Metodología:
    — Seguimiento con observación de las brigadas en campo: acompañar a las brigadas durante sus jornadas laborales.
    — Entrevistas semi-estructuradas a los integrantes de la brigada: una vez finalizada la prueba de uso para entender su experiencia como usuario de la aplicación.

vi) Análisis de datos y resultados de la prueba piloto:

  • Análisis de la dinámica de trabajo de las brigadas al utilizar la aplicación para tableta.
Resultados

Resultados de la prueba de usabilidad

Se identificó la necesidad de incluir un botón de regreso, incluir un espacio para escribir la nota de enfermería y la nota médica; y habilitar la edición de la información de la visita de manera posterior (i.e. después de concluir la consulta en casa del paciente. Por ejemplo, llegando al Centro de Salud, que es la base de los brigadistas).

Después de la prueba de usabilidad, los desarrolladores añadieron estas tres funcionalidades a la aplicación.

Resultados de la prueba piloto

Conforme a los objetivos de la prueba piloto, aquí se exponen los resultados de cada uno de los rubros evaluados:

  • Usabilidad de la aplicación:

Durante la prueba piloto en campo, en ocasiones, el uso de la tableta resultó incómodo, ya que los hogares en donde se hacen las visitas usualmente tienen espacios reducidos y es difícil encontrar un lugar para sentarse y escribir en la tableta. Esa incomodidad se podría reducir con más práctica tecleando en tableta y crear el hábito de utilizarla de pie, o bien con una tableta de menor tamaño y peso.

  • Percepción de los brigadistas sobre la utilidad de la aplicación como herramienta de trabajo:

Durante la observación sin tabletas, las principales herramientas de trabajo de la brigada eran cuadernos de notas, agenda de citas y una iPad del pasante para anotar el diagnóstico de manera más rápida, imprimirlo y luego anexarlo a los formatos requeridos por el Centro de Salud. Si bien estas herramientas ayudan para capturar la información necesaria del momento, según los brigadistas también les limita mucho no tener toda la información del expediente clínico del paciente en las visitas, el cual no pueden sacar del Centro de Salud, por lo que dependen o de su memoria y de lo que los pacientes les digan para reconstruir su historial médico al momento de brindar una consulta de seguimiento.

Durante los días utilizando la tableta, la percepción de los brigadistas del dispositivo móvil como herramienta de trabajo fue medianamente buena. Antes de salir a campo, se registraron los datos de los pacientes de seguimiento que se iban a visitar esos días. Esto iba a permitir que la brigada pudiera ver información de las visitas previas, lo cual facilita el manejo de la información para la brigada y provee de información pertinente para el diagnóstico. Sin embargo, por problemas técnicos de la aplicación, no se pudo ver esta información en la tableta. El error se corrigió posteriormente, y la posibilidad de consultar el historial médico de los pacientes en el dispositivo móvil es una de las funciones más valoradas por el personal médico y de enfermería.

  • Explorar las percepciones individuales y colectivas (como brigada) sobre el uso de la aplicación:

— Individuales:

Enfermera: Su percepción fue buena, sin embargo, expresó que necesitarían más tiempo utilizando la tableta para organizarse mejor ya que ahora no están acostumbrados a ello. La enfermera tiene 63 años y expresó que su mayor dificultad sería adoptar la tecnología, no obstante está dispuesta a aprender, ya que no quiere quedarse atrás.

Médica: Inicialmente, la percepción de la médica no fue ni buena ni mala. Piensa que el objetivo del proyecto es bueno; sin embargo, expresó el deseo de utilizar la tableta por más tiempo para poder emitir un juicio más contundente acerca de la tableta. Por otro lado, reconoce que el tener los historiales médicos de los pacientes pre-cargados en el dispositivo facilitaría mucho su trabajo y le permitiría ofrecer una atención de mayor calidad.

Promotora social: La percepción no fue buena para la promotora social, pensó que se retrasaron mucho las visitas y apuntó la necesidad de tener varias tabletas. Por lo menos una para la doctora y otra para la enfermera.

— Colectivas: La percepción de la brigada sobre el uso de la aplicación en general fue buena. La tableta permitió que se centralizara la captura de la información en un mismo lugar, ahorrando el tiempo que pasaban en el Centro de Salud al regresar de la jornada de visitas integrando toda la información del día, que es parte del trabajo administrativo que deben realizar cada día. Por otro lado, por cuestiones de adopciones iniciales del uso de la tableta, las visitas tomaron más tiempo. El hecho de tener un solo dispositivo para los integrantes de la brigada provocó que el flujo de la visita fuera más rígido, ya que cada integrante tenía que esperar que el otro terminara sus notas para poder empezar las suyas.

  • Medir el tiempo de llenado de información del pacientes antes y después de la aplicación:

Tiempo promedio de visita en pacientes primera cita s/tableta: 42min c/tableta: 91.5min
Tiempo promedio de visita en pacientes seguimiento s/tableta: 27.2 min c/tableta: 47.3min

El tiempo de visita en ambos casos, fuera primera vez o de seguimiento, se duplicó con el uso de la tableta. Existen dos razones principales para ello:

  • La lenta curva de aprendizaje utilizando la tableta. Al inicio es difícil teclear en una pantalla tan grande mientras se atiende al paciente.
  • Durante el piloto, la tableta no daba la oportunidad de ‘copiar’ textos de las notas médicas o notas de enfermería previas, y ‘pegarlas’ en la nueva nota del día. Dado que mucha información se repite de visita a visita, el poder ‘copiar y pegar’ algunos extractos de texto disminuiría en gran medida el tiempo de llenado. Durante el piloto, la enfermera y la médica tenían que volver a escribir todo. Ahora la aplicación ya cuenta con la posibilidad de ‘copiar y pegar’, lo cual se espera que reduzca el tiempo de las visitas en el futuro.

Por otra parte, vale la pena recalcar que si bien con el uso de la tableta se alargó el tiempo de las visitas, la duración del trabajo administrativo al llegar al Centro de Salud disminuyó. Usualmente, el trabajo administrativo consisten en llenar las notas médicas y notas de enfermería, ya sea a mano o en el equipo de cómputo de los brigadistas; sin embargo, estas notas se llenaron durante la visita domiciliaria a los pacientes, por lo que los brigadistas no tenían que realizar esto al final del día. Sólo revisaban lo que escribieron para corroborar datos.

Aprendizajes

Sobre la prueba piloto

Durante los cinco días siendo observadores no participantes del trabajo de las brigadas sin tableta y los cuatro días con tableta, nos pudimos dar cuenta de lo que es necesario para la escalabilidad del experimento, lo que se puede mejorar y los aciertos del proyecto. A continuación se enumeran:

  • Es de vital importancia tener una iteración constante con el equipo técnico del desarrollo de la aplicación y agilidad para responder a las fallas. Es decir, revisar la información guardada y el código constantemente, ya que la información de los primeros días no se guardó y nos pudimos dar cuenta hasta el tercer día que se revisó el back-end. De igual manera, la información de los pacientes se había registrado previamente en las tabletas; sin embargo, al salir a campo no se pudo mostrar esa información. Los programadores arreglaron esta falla al concluir el trabajo de campo.
  • Es necesario tener más tiempo de implementación de la aplicación para que los brigadistas superen la curva de aprendizaje utilizando la tableta. Habituarse a teclear en una pantalla, deshacerse del hábito de la pluma y lápiz, no es evidente para todos y necesita tiempo. Con un mes completo de uso, el tiempo de captación de información se hubiera reducido.
  • El Centro de Ciencias de la Complejidad (C3) compartió un cuestionario para ser incluído en la aplicación de Digital Coaster. El cuestionario tenía el objetivo de recolectar información que pudiera servir para hacer investigaciones y recomendaciones sobre la medicina preventiva. No obstante, el formulario completo con preguntas del C3 y el cuestionario de El Médico en Tu Casa, fue parte de la información que no se pudo guardar dada la falla de los primeros días de campo. Por lo tanto, como aprendizaje, es de vital importancia planear días extras en campo por cualquier eventualidad que llegue a presentarse.

Sobre la colaboración intersectorial

  • Fomentar una colaboración de tantos meses entre el equipo del C3 y de Sedesa resultó en una fructífera sinergia. Llevar a cabo reuniones de trabajo que incluyeran intercambiar ideas para cocrear un producto mínimo viable; negociar y tomar decisiones para cumplir con los objetivos del proyecto; y aliviar fricciones y desacuerdos en algunos puntos de vista ayudó a cimentar las bases para una cooperación a mediano y largo plazo entre ambos actores. Facilitar este tipo de encuentros e intercambios de trabajo representa un muy buen primer paso para cultivar colaboraciones intersectoriales que, en el mejor de los casos, pueden continuar y evolucionar incluso sin el involucramiento activo del Laboratorio para la Ciudad –como es el caso de Sedesa y el C3.

Sobre el producto mínimo viable

  • La aplicación para tableta se desarrolló para una versión de sistema operativo Android 4.4 (KitKat). A la fecha, en diciembre de 2018, la versión más actualizada de Android es la 9 (Pie). Se eligió ese dispositivo, con esa versión del sistema operativo, por practicidad, pues Sedesa ya contaba con estas tabletas en su inventario, mas no por funcionalidad y rendimiento, pues se trata de un modelo antiguo. Esto condicionó algunas partes del desarrollo. Por ejemplo, hay nuevas funciones nativas en Android 9 que no estaban integradas en la versión 4.4, tales como algunas formas de interactuar con el botón de regresar, distintivo de Android, entre otras, que no permitieron un aprovechamiento adecuado de las posibilidades actuales. Además, el funcionamiento de la aplicación, en ocasiones puede llegar a ser lento dada la arquitectura de esa versión del sistema operativo. Por lo tanto, cuando se trata de desarrollar prototipos tecnológicos en una fase exploratoria, quizá es más conveniente diseñar para las versiones más actualizadas. Por una parte estas permiten tener un mejor funcionamiento y aprovechamiento de la tecnología disponible, y por otra, las versiones de los dispositivos móviles y sus sistemas operativos avanzan tan rápido que si no se diseña para la última versión, se corre el riesgo de que el prototipo se vuelva rápidamente obsoleto.
Futuro

Lo más valioso del experimento fue hacer el primer intento para la digitalización de la información que capturan las brigadas. El siguiente paso inmediato sería hacer una prueba piloto con más brigadas por un periodo de tiempo más largo para tener la versión final de la aplicación. La aplicación actualmente cuenta con deficiencias de usabilidad que podrían resolverse con un periodo de prueba más largo.

En el corto plazo la aplicación tendría que conectarse con el Sistema Centralizado de Salud, es decir, con el Sistema de Administración Médica en Información Hospitalaria (SAMIH), para tener la oportunidad de crear una única historia clínica digital por paciente. Para ello, es necesario que Sedesa construya un back-end que conecte con el back-end creado por Digital Coaster.

Para sincronizar la información de los pacientes capturada en las tabletas con el back-end, es necesario implementar un sistema de servidores y servicio de internet en todos los Centros de Salud.

Implementar esto a nivel de todos los centros de salud de la Ciudad de México tiene el potencial de incrementar el número de visitas por día, además de tener a la mano toda historia clínica de cada paciente. Sobre todo, para el tratamiento y prevención de enfermedades de manera integral, esto da la oportunidad de contar con única historia clínica por paciente, en donde, sin importar el sistema de salud al que pertenezca el paciente, la información se guardará en un mismo lugar.

Firma de convenio de colaboración entre Sedesa y el C3. Uno de los objetos del convenio puede ser que Sedesa comparta grandes volúmenes de datos/historiales de pacientes debidamente anonimizados –pertenecientes y no pertenecientes al programa del Médico en tu Casa– con el C3 para informar sus investigaciones sobre prevención y tratamiento de obesidad y diabetes. Otro objeto del convenio podría ser realizar un piloto más largo de la aplicación móvil de El Médico en tu Casa para recabar datos de contexto social de los pacientes del programa, que es uno de los campos de información más relevantes para las investigaciones del C3.